Bảo Hiểm Y Tế, những điều cần biết trong năm 2024

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách quan trọng của chính phủ trong việc nâng cao chất lượng sống của người dân, khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để khám và chữa bệnh, người dân sẽ được giảm chi phí khám và chữa bệnh đáng kể giúp cải thiện gánh năng tài chính.

Dưới đây là những thông tin Duan24h.net tổng hợp về BHYT mà người dân nên biết:

Quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện (theo quy định tại khoản 1 điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014).

Khi người dân muaBHYT, người dân khi đi khám, chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh thì sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều tị, phục hồi sức khỏe,…

Ngoài BHYT bắt buộc, còn có bảo hiểm y tế tự nguyên dành cho các đối tượng không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc thì có thể mua bảo hiểm y tế tự nguyện theo hình thức hộ gia đình. Nếu như một thành viên trong gia đình muốn mua bảo hiểm y tế thì các thành viên khác (trừ những thành viên đã có bảo hiểm y tế bắt buộc) cũng phải mua.

Đối tượng tham gia BHYT

Có 06 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế như sau:

Nhóm 1: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng (Điều 1):

• Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.
• Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

Nhóm 2: Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng (Điều 2):

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
• Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Chính phủ.
• Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành.
• Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.
• Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.
• Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Nhóm 3: Nhóm do ngân sách nhà nước đóng (Điều 3):

• Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.
• Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.
• Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng.
• Cựu chiến binh.
• Người tham gia kháng chiến và bảo vệ tổ quốc.
• Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
• Trẻ em dưới 6 tuổi.
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác.
• Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chính phủ.
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
• Thân nhân của người có công với cách mạng.
• Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến ghép mô tạng.
• Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
• Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình.
• Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

Nhóm 4: Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng (Điều 4):

• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
• Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP
• Học sinh, sinh viên.
• Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.

Nhóm 5: Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình (Điều 5):

• Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
• Người có tên trong sổ tạm trú.
• Chức sắc, chức việc, nhà tu hành.
• Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

Nhóm 6: Nhóm do người sửa dụng lao động đóng (Điều 6):

• Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
• Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
• Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu, bao gồm đối tượng theo quy định tại các điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Mức đóng BHYT

Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở. Mức đóng bảo hiểm y tế được quy định chi tiết trong Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 và Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

• Đối với nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đón, nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng và nhóm do ngân sách nhà nước đóng: mức đóng bảo hiểm y tế bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động.
• Đối với nhóm hộ gia đình: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
• Đối với nhóm do ngân sách nhà nước đóng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo có mức hỗ trợ tối thiểu là 70% tiền lương cơ sở; học sinh, sinh viên; hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình có mức hỗ trợ tối thiểu là 30% tiền lương cơ sở.

Mua bảo hiểm y tế cần giấy tờ gì? Mua BHYT tự nguyện ở đâu?

Mua bảo hiểm y tế cần giấy tờ gì?

Theo Công văn 3170/BHXH-BT, những giấy tờ cần thiết để mua BHYT bao gồm những giấy tờ sau:

• Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế theo mẫu số TK1-TS
• Mang theo bản sao và bản chính Sổ hộ khẩu; CMND/CCCD.
• Bản chính hoặc bản chụp thẻ BHYT của các thành viên khác trong hộ khẩu đã có thẻ để xác định giảm trừ mức đóng.
• Trường hợp được hưởng quyền lợi Bảo hiểm y tế cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh mức hưởng
• Trường hợp đã hiến bộ phận cơ thể người: bổ sung giấy ra viện có ghi rõ “đã hiến bộ phận cơ thể người”.

Lưu ý:

• Việc kê khai danh sách đăng ký tham gia bảo hiểm y tế chỉ cần đại diện hộ gia đình lên tiến hành kê khai. Người kê khai phải chịu trách nhiệm về nội dung kê khai đó nếu kê khai sai thì phải chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật và bồi hoàn chi phí khám chữa bệnh (nếu có phát sinh).
• Hồ sơ sau khi chuẩn bị xong hồ sơ thì tiến hành nộp tại nơi có hộ khẩu hoặc sổ tạm trú.

Mua BHYT tự nguyện ở đâu?

Hiện nay, người dân chỉ được đăng ký bảo hiểm y tế tự nguyên tại địa phương, bảo hiểm y tế sẽ không được bán tại các bệnh viện, cơ sở khám, chữa bệnh.

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 điều 31 Quyết định 595/QĐ-BHXH, những nơi có thẩm quyền đăng ký cấp bảo hiểm y tế tự nguyện bao gồm:

• Xã/ phường nơi mà người mua bảo hiểm đang sinh sống, hình thức dịch vụ bảo hiểm y tế hiện đang được bán bởi cơ quan bảo hiểm ở Xã/ Phường nơi mà người tham gia bảo hiểm cư trú.
• Trực tiếp đăng ký tại cơ quan bảo hiểm y tế ở địa phương hoặc Đại lý thu Bảo hiểm xã hội.

Thủ tục đăng ký bảo hiểm y tế tự nguyện

Bước 1: Kê khai đầy đủ thông tin vào Tờ khai tham gia BHYT

Người dân điền đầy đủ, chính xác thông tin cá nhân vào Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (mẫu TK1-TS) và kê khai toàn bộ thành viên trong hộ gia đình vào Danh sách hộ gia đình tham gia BHYT (mẫu DK01) nhận từ trưởng thôn, xóm, khu phố, ấp, bản.

Bước 2: Nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cư trú

Người dân nộp Tờ khai cho cơ quan BHXH hoặc đại lý thu cùng với các giấy tờ sau:

– Bản sao Sổ hộ khẩu/ sổ tạm trú;

– Bản chính hoặc bản chụp thẻ BHYT của các thành viên khác trong hộ khẩu đã có thẻ để xác định giảm trừ mức đóng.

Bước 3: Đóng tiền tham gia BHYT

Sau khi nộp hồ sơ, người dân đóng tiền tham gia BHYT theo đúng quy định và nhận giấy hẹn trả kết quả.

Bước 4: Nhận kết quả và thẻ bảo hiểm y tế

Lưu ý: Đối với các trường hợp mới bắt đầu tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình từ ngày 01/01/2015 và trường hợp tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên trong năm tài chính: Thẻ BHYT được cấp có giá trị sau 30 ngày kể từ ngày lập thủ tục và nộp tiền theo quy định.

Mức hưởng BHYT trái tuyến khi đi khám chữa bệnh năm 2023

Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Theo quy định thì người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc mua bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện đều phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở y tế tuyến địa phương ở cấp huyện thị xã nơi sinh sống hoặc làm việc.

Việc khám chữa bệnh ở những bệnh viện khác thuộc cấp tỉnh, thành phố hay ở 1 huyện/ thị xã khác không phải là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu có thể được coi là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến (trừ một số trường hợp).

Hiện nay chưa có quy định cụ thể bằng văn bản chỉ rõ về khái niệm BHYT trái tuyến. Tuy nhiên, Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT đã quy định rõ các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Do vậy, các trường hợp tham gia khám, chữa bệnh BHYT không thuộc các trường hợp đã được quy định theo Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT được coi là khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến/không đúng tuyến.

Lưu ý: Khám bảo hiểm thông tuyến là trường hợp đặc biệt của khám bảo hiểm trái tuyến, tuy nhiên Căn cứ Khoản 4, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi năm 2014 khám bảo hiểm thông tuyến sẽ được tính như khám bảo hiểm đúng tuyến.

Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyến

Khi đi khám bảo hiểm trái tuyến hoặc vượt tuyến người tham gia vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế, mức hưởng BHYT được quy định cụ thể căn cứ theo Khoản 3, Điều 22, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế 2014. Cụ thể:

– Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương trong phạm vi đối tượng tham gia.

– Tại bệnh viện tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước: 100% chi phí điều trị nội trú, còn điều trị ngoại trú thì sẽ không được thanh toán.

– Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng dù điều trị ngoại trú hay nội trú.

5 trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến vẫn được hưởng 100% BHYT

Trong trường hợp đặc biệt khi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn nhận được mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như đúng tuyến gồm những trường hợp sau:

1. Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

2. Người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

3. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (bao gồm chi phí điều trị ngoại trú và nội trú.

4. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn, vùng có điều kiện KT-XH đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT.

5. Từ ngày 01/01/2021, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT (hiện hành, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi mức hưởng của thẻ BHYT).

Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến không được hưởng BHYT

Trường hợp người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh thuộc một trong các trường hợp sau đây sẽ không được hưởng BHYT:

1.Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.

2.Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

3. Khám sức khỏe.

4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

7.Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

8.Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

9. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

10. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh thuộc 1 trong 12 trường hợp trên sẽ không được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị dù là khám bệnh trái tuyến hay đúng tuyến.

Tổng hợp bởi Duan24h.net